Esta guía cubre todo tipo de servicios de atención médica, incluidos los que se brindan en hospitales de cuidados intensivos, hogares de ancianos, centros de enfermería especializada, atención médica domiciliaria y entornos de atención especializada, así como atención ambulatoria. Se aplican tanto a contactos de corto plazo (por ejemplo, salas de emergencia y unidades de servicios médicos de emergencia) como a contactos de largo plazo (médicos de atención primaria con pacientes de largo plazo). En este momento, el vocabulario estándar refleja un cuidado más tradicional. A medida que el estándar evolucione en las próximas revisiones, el vocabulario abarcará más adecuadamente toda la continuidad de la atención a través de todos los modelos de prestación, medición del estado de salud, casos preventivos y contenido de educación sanitaria. Esta guía tiene cinco propósitos. El primero es identificar el contenido y la estructura lógica de una Historia Clínica Electrónica (HCE). El registro contiene toda la información relacionada con la salud de un paciente a lo largo del tiempo. Incluye cosas tales como observaciones o descripciones del paciente (por ejemplo, los antecedentes y exámenes físicos de los médicos o enfermeras practicantes, pruebas de laboratorio, informes de diagnóstico por imágenes), órdenes de los proveedores para observaciones y tratamientos, documentación sobre las acciones realizadas (por ejemplo, terapias o medicamentos administrados), información de identificación del paciente, permisos legales, etc. El segundo objetivo es definir la relación entre los datos provenientes de diversos sistemas fuente (por ejemplo, sistemas de gestión de información de laboratorio clínico, sistemas de ingreso de pedidos, sistemas de gestión de información de farmacia, sistemas de dictado) y los datos almacenados en la Historia Clínica Electrónica. Recordando que la HCE es el depósito principal de información de diversas fuentes, la estructura de la HCE es receptiva a los datos que fluyen de otros sistemas. En tercer lugar, para acelerar la adopción de los EHR, esta guía proporciona un vocabulario, una perspectiva y referencias comunes para quienes desarrollan, compran e implementan sistemas de EHR, pero no aborda ni la implementación ni la adquisición. En cuarto lugar, esta guía describe ejemplos de una variedad de vistas mediante las cuales se puede acceder/mostrar la estructura lógica de datos para realizar diversas funciones. Quinto, esta guía relaciona la estructura lógica de la HCE con la documentación esencial que se utiliza actualmente en el sistema de prestación de atención médica en los Estados Unidos para promover la coherencia y la transferencia eficiente de datos. Se asigna a los datos clínicos actualmente en los sistemas de datos y registros de atención de pacientes existentes.
ANSI/ASTM E1384:2007 Historia
2007ANSI/ASTM E1384:2007 Práctica de Contenido y Estructura de la Historia Clínica Electrónica (HCE)